Эко при эндометриозе

eko pri endometrioze Разное

Эндометриоз – довольно распространенное гинекологическое заболевание, которое сопровождается появлением участков эндометрия в нетипичных местах.

В зависимости от локализации, патология может быть генитальной (очаги эндометрия остаются в пределах половых органов) и экстрагенитальной (локализация – вне половых органов).

Поговорим о том, можно ли делать ЭКО при эндометриозе.

Эндометриоз – распространенная причина бесплодия. Он выявляется примерно у 50% женщин, которые обращаются к врачу по поводу невозможности зачать ребёнка. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – один из способов преодоления бесплодия у пациенток с таким диагнозом.

Влияние эндометриоза на репродуктивную функцию

Точной причины возникновения заболевания не установлено. Считается, что в процессе развития патологии играют роль генетические факторы, нарушения в функционировании ферментных систем, гормональный дисбаланс.

Типичными жалобами пациенток, которые обращаются к гинекологам из-за эндометриоза, являются:

  • Боли внизу живота. Чаще они носят тянущий характер и связаны с менструациями.
  • Мажущиеся темные кровянистые выделения до и после менструации.
  • Дискомфорт или боль во время полового акта.
  • Нарушение фертильности.

Бесплодие на фоне эндометриоза является довольно распространенной проблемой. Репродуктивная функция зависит от локализации патологического участка, его обширности.

Главными причинами нарушения фертильности у пациенток с соответствующим диагнозом являются следующие:

  1. Патологические изменения половых органов женщин на фоне эндометриоза могут стать причиной формирования спаечного процесса, который ведет к непроходимости маточных труб. Пропадает возможность миграции яйцеклетки в полость матки.
  2. Эндометриоз – гормонально зависимое заболевание. Оно сопровождается дисбалансом биологически активных веществ в организме женщины. Возрастает количество простагландинов, интерлейкинов. Может нарушаться процесс созревания яйцеклеток.
  3. Болезнь негативно сказывается и на иммунной системе пациентки. Соответственно, оплодотворение яйцеклетки может не наступить даже при сохраненной овуляции и проходимых маточных трубах.
  4. При возникновении эндометриоза яичников характерно снижение овариального резерва.

Эти патогенетические механизмы далеко не всегда удается устранить гормональной терапией или хирургическим вмешательством. Поэтому естественное оплодотворение иногда становится невозможным. ЭКО в таких случаях – лучший выход из сложившейся ситуации.

Делают ли ЭКО при эндометриозе?

Одним из показаний к использованию ВРТ является эндометриоз. Перед ЭКО обычно используется консервативное лечение. На начальных этапах развития болезни гормональная терапия может нивелировать симптоматику заболевания и восстановить репродуктивную функцию. Но лечение, направленное на нормализацию фертильности, используется не более 1 года. Если беременность не наступает, рекомендовано ЭКО.

Если пациентка старше 35 лет, то ей можно делать ЭКО при эндометриозе сразу же, без предварительной выжидающей тактики.

Эндометриоз нередко требует хирургического лечения. Оно необходимо, если нарушена проходимость маточных труб, имеются эндометриоидные кисты яичников, обнаружены очаги эндометриоза на брюшине. Если в ближайшие месяцы после операции беременность не наступает, показано ЭКО.

Гормональная терапия не устраняет очаги эндометриоза, на время ее приема приостанавливается распространение эндометриоидных очагов. При отмене гормонов, возникает риск рецидива заболевания.

Экстракорпоральное оплодотворение у пациенток с эндометриозом проводится по стандартной схеме. Раньше репродуктологи отдавали предпочтение длинным протоколам. Однако, сейчас понятно, что наличие эндометриоза у женщины на выбор протокола не влияет.

Если у женщины диагностирован эндометриоз, после ЭКО ей необходима поддержка лютеиновой фазы для снижения риска самопроизвольного аборта.

Эндометриоз при ЭКО – какие шансы?

Разные клиники показывают разную эффективность проведения ЭКО при эндометриозе. Шансы на успешное наступление беременности при использовании ЭКО у пациенток с эндометриозом в «ВитроКлиник» составляют около 48%. Но это средняя цифра. Она зависит от ряда факторов:

  • возраста пациентки;
  • длительности бесплодия;
  • локализации и размеров очагов эндометрия;
  • степени тяжести заболевания;
  • уровня половых гормонов в крови;
  • функционального состояния яичников.

Эндометриоз – не приговор. ЭКО в ВитроКлиник позволяет многим женщинам с этим заболеванием успешно забеременеть и родить ребёнка, несмотря на имеющиеся нарушения в работе органов репродуктивной системы.

Стоимость услуг

Все услуги

Первичная консультация врача гинеколога-репродуктолога (включая УЗИ) 2 800 руб.
Стандартная программа ЭКО (не включая стоимость лекарственных препаратов) 107 500 руб.

Бесплодие – частая проблема, сопровождающая эндометриоз; почти в половине случаев невозможности зачатия причиной является именно это заболевание. Если в других ситуациях реальным и очевидным выходом становится экстракорпоральное оплодотворение, то эндометриоз и ЭКО совместимы не всегда: чаще всего перед началом программы требуется длительное лечение.

Причины бесплодия при эндометриозе

Заболевание приводит к бесплодию по следующим причинам:

  1. Спаечный процесс. Примерно в 80 % случаев при эндометриозе в органах малого таза образуются спайки, нарушающие проходимость труб. Соответственно, нарушаются овуляция и процесс движения сперматозоидов.
  2. Изменение гормонального фона. При эндометриозе уменьшается количество лютеинизирующего гормона, что приводит к нарушению созревания фолликулов. Кроме того, увеличивается количество эстрогенов, в результате чего ухудшается функция желтого тела, которая заключается в синтезе прогестерона.
  3. Изменение иммунных процессов. У женщин с диагностированным эндометриозом часто обнаруживаются антиспермальные антитела, образование которых приводит к иммунологическому бесплодию. Кроме того, происходят негативные процессы в слизистой оболочке матки, мешающие имплантации яйцеклетки.

Лечение эндометриоза – непростое, предполагающее комбинацию различных методов, причем даже при стихании основных симптомов заболевание нередко возвращается в виде рецидивов. Самостоятельная беременность через год после терапии, по данным исследований, наступает лишь в 35 % случаев.

Эндометриоз и ЭКО

К сожалению, при подобном диагнозе экстракорпоральное оплодотворение не является панацеей. Более того, еще несколько лет назад эндометриоз рассматривался даже как противопоказание к ЭКО, особенно тогда, когда степень заболевания высокая. Главный аргумент подобной позиции – гормональная стимуляция овуляции повлечет за собой прогрессирование болезни.

Тем не менее, сегодня ЭКО при эндометриозе возможно, а иногда даже показано, но при этом его программа должна быть особенной. Врач разрабатывает ее индивидуально, беря в расчет степень заболевания, возраст женщины, продолжительность болезни, состояние яичников. Для пациенток разных возрастов предлагаются разные программы. До 35 лет:

  • выжидательная тактика в том случае, если имеет место наружный эндометриоз со степенью не выше второй. Парам обычно дается 1-2 года на наступление естественной беременности, после соответствующего лечения;
  • внутриматочная инсеминация, если подтверждена проходимость труб;
  • при отсутствии результатов рекомендовано ЭКО.

После 35 лет выжидательная тактика не применяется, а ЭКО назначается сразу после проведения операции по устранению очагов эндометриоза, при этом предпочтение отдается методу ИКСИ.

Общие принципы лечения, вне зависимости от возраста:

  • обязательное удаление эндометриоидных кист яичника;
  • тяжелые случаи заболевания (наружный эндометриоз высокой степени, ретроцервикальный вид и другие) – абсолютное показание к применению ВРТ.

Лекция об особенностях ЭКО при эндометриозе

При этом рекомендовано применять длинные и супердлинные протоколы стимуляции, поскольку они способствуют снижению выработки эстрогенов, увеличивают шансы на получение большого количества здоровых яйцеклеток. Кроме того, супердлинный протокол, который длится 1-3 месяца, предполагает «отдых» яичников в течение определенного времени, что может способствовать угасанию очагов болезни. Если же овариальный резерв у женщины низок, а попытки ЭКО оказываются неудачными, рекомендуется прибегнуть к использованию донорских яйцеклеток.

Эндометриоз

Причины, симптомы, лечение эндометриоза

Next Post

Эндометриоз

6 основных отличий эндометриоза от эндометрита

    Содержание:

    • Диагностика и лечение эндометриоза
    • Протоколы ЭКО при эндометриозе

    Среди женщин, обращающихся к помощи ЭКО для преодоления бесплодия, у каждой пятой отмечаются признаки эндометриоза. Считается, что это примета нашего времени: ухудшение экологии, снижение иммунитета, повторные аборты, хронический стресс приводят к возникновению этого заболевания или его быстрому прогрессированию.

    эко при эндометриозе

    Эндометриоз — это гормонозависимое заболевание, которое появляется на фоне нарушения иммунитета. Симптомы болезни зависят от того, где ткань эндометрия (слизистой оболочки матки) начинает разрастаться — в трубах, на шейке матки, на яичниках, на брюшине и т. д.

    К содержанию

    Диагностика и лечение эндометриоза

    Согласно современным медицинским стандартам для точной диагностики эндометриоза необходимо проведение лапароскопии или гистероскопии, чтобы увидеть очаги, сделать биопсию и провести микроскопическое исследование. Но нередко жалобы и течение заболевания настолько специфичны, что диагноз вполне обоснованно ставят по клинической картине.

    Эндометриоз часто снижает шансы на зачатие и вынашивание беременности. Это связано с различными осложнениями, сопровождающими эндометриоз или являющимися частью его. У 80 % больных имеет место спаечный процесс и деформация маточных труб. К более тонким изменениям относят снижение уровня ЛГ в крови и самом фолликуле. Кроме того, повышается уровень женского полового гормона эстрадиола, что ухудшает функцию желтого тела.

    Кроме того, многочисленные исследования, проведенные у пациенток, прошедших ЭКО на фоне эндометриоза, показали, что во время ЭКО у женщин с эндометриозом бывает снижено качество ооцитов (яйцеклеток), их способность к оплодотворению и способность полученных эмбрионов к имплантации.

    Наконец, поскольку при эндометриозе имеются иммунные отклонения в организме, в крови и в перитонеальной жидкости женщин нередко обнаруживаются антиспермальные антитела.

    Что касается состояния самой матки, то нередко выявляются неполноценность эндометрия (слизистой оболочки матки), а также аутоиммунные процессы в нем.

    Для борьбы с эндометриозом как таковым и как с причиной бесплодия в настоящее время используют сочетание хирургических и гормональных методов лечения. Проводят лапароскопию, максимально удаляя очаги эндометриоза. Затем назначают гормональную терапию для временного подавления выработки эстрогенов. Для этого применяют современные препараты — аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, такие как Бусерелин, Декапептил и другие. Поскольку препараты выпускаются в различных формах, врач имеет возможность варьировать пути введения, что бывает оправданно с клинической точки зрения.

    Наиболее удобны депонированные формы препаратов. Депо обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови на протяжении длительного времени, которое необходимо для исчезновения очагов эндометриоза. Статистика, проведенная во многих центрах ЭКО (в том числе, и в клинике МАМА) показывает, что процент наступления беременности в цикле ЭКО после проведенного курса гормонотерапии у пациенток c эндометриозом достоверно повышается.

    К содержанию

    Протоколы ЭКО при эндометриозе

    При эндометриозе обычно используют «длинные» или «сверх-длинные» схемы протоколов, хотя, как обычно, подход к выбору схемы остается строго индивидуальным.

    При «длинном» протоколе стимуляции введение агонистов начинается с 21-го дня предыдущего менструального цикла. Используют как ежедневные инъекции, например, Диферелина в дозе 0,1 мг, так и однократное введение Диферелина-депо в дозе 3,75 мг под кожу живота. Стимуляция суперовуляции начинается с 3-5 дня менструального цикла. Используются ежедневные внутримышечные инъекции гонадотропинов в индивидуально подобранных дозах. Стимуляция проводится под контролем уровня гормонов и УЗИ, пока лидирующие фолликулы не достигнут диаметра 18-20 мм. В этот день назначают овуляторную дозу ХГ. Через 35-36 часов после введения ХГ производят пункцию и забор яйцеклеток. Их оплодотворение, выращивание в инкубаторе и перенос эмбрионов в матку проводят по обычном правилам.

    При «сверхдлинном» протоколе агонисты гонадотропин-рилизинг гормона вводят в течение нескольких месяцев (от 2 до 6). Назначают несколько (соответственно клинической картине) инъекций, например, Диферелина-депо или Декапептила-депо каждые 28 дней, а затем начинают стимуляцию суперовуляции. При этом деятельность яичников подавляется более глубоко, что имеет большое значение именно для пациенток с эндометриозом.

    К сожалению, статистика свидетельствует, что при эндометриозе имплантация эмбрионов происходит несколько реже, чем при других формах бесплодия, например, трубно-перитонеальной. Это относится даже к пациентам с 1-2 степенью эндометриоза. Причины могут заключаться в снижении качества ооцитов (яйцеклеток) или из-за того, что эндометриоз нарушил строение слизистой оболочки матки и вызвал накопление токсичных для эмбриона веществ в полости матки.

    Несмотря на актуальность проблемы бесплодия у женщин с эндометриозом особенно при лечении методом ЭКО, до настоящего времени нет единого мнения о том, как проводить гормональное и лапароскопическое лечение перед ЭКО, о проведении иммунокоррекции, об особенностях протокола ЭКО и т. д.

    Тем не менее, многие клиники ЭКО проводят как клинические, так и лабораторные исследования, направленные на оптимизацию достижения беременности при ЭКО у женщин, страдающих эндометриозом.

    Вам понравилась статья?

    Оцените статью

    Обсуждение

    вы меня утешили. Даже появилась надежда. Если получится забеременеть естественным способом буду вне себя от счастья

    Важно делать операцию в хорошем центре и у хорошего хирурга. Бояться операции не следует, так как очень часто без неё лечение невозможно. При эндометриоидных кистах оттягивать время операции опасно.

    Девочки, если вас лечат медикаментозно – значит у вас все еще не так плохо. Мне операцию будут делать в среду. Переживаю по этому поводу, но нужно.

    Девочки, а я забеременела удачно, хотя у меня тоже Эндометриоз. Выносила малыша. Сейчас сынуле два годика))) Эндометриоз снова начал прогрессировать, сказали тоже визанну пока пропить. Сначала назначили Жанин, но мне не подошел препарат, потому сменили на Визанну.

    Да откуда эта дрянь берется. Ужас один! У меня тоже подозревают, что этот Эндометриоз есть. Вот собираюсь сдавать анализы и УЗИ сказали сделать, чтобы точно сказать есть ли Эндометриоз.

    Очень хорошая статья. спасибо, огромное заразъяснение!

    Моя двоюродная сестра с эндометриозом тоже намучилась, делали ей лапару, лечили долго. Думали, что только ЭКО поможет, но через год она смогла сама забеременеть. Все-таки многое зависит от врачей, она лечилась в Мать и Дитя, доктора хорошие попались, долго ее обследовали, докапывались до каждой мелочи, вот вам и результат. Не то что в других клиниках, сразу предлагали ЭКО без всяких предварительных проб вылечить.

    Полезная статья, все так и есть. Только мне после лапароскопии, выключили менсы на 6 мес, потом 6 мес самостоятельных попыток, безрезультата. Опять лапароскопия и на 4 мес отключили менсы, потом ЭКО, без результата, но в следующем цикле наступила самостоятельная беременность, а через три года вторая. В диагнозе, кроме эндометриоза, еще был антифосфолипидный синдром.

    Комментировать статью «Успешная программа ЭКО при эндометриозе «

    Эндометриоз является достаточно распространенным заболеванием гинекологической сферы, которое может привести к бесплодию. Патология характеризуется разрастанием внутренней ткани, выстилающей матку (эндометрия), за пределы этого слоя или репродуктивного органа в область малого таза.

    Патологические клетки прикрепляются к окружающим тканям и вызывают развитие воспалительного процесса, приводящего к образованию спаек, бесплодию. ЭКО при эндометриозе проводится при непроходимости фаллопиевых труб, гормональных нарушениях, неэффективности применяемого медикаментозного лечения.

    Влияние эндометриоза на репродуктивную систему

    Заболевание сопровождается удлинением фолликулярной фазы, уменьшается размер доминантного фолликула, в котором созревает яйцеклетка. Истощается фолликулярный резерв, развивается ановуляция. Подобные изменения в яичниках не гарантируют наступление беременности даже после проведения стимуляции овуляции.

    Причины бесплодия при эндометриозе:

    • Изменение эндометрия не позволяет закрепиться плодному яйцу в стенке матки.
    • Из-за патологического разрастания эндометриальных клеток в яичники, органы брюшной полости развивается воспалительный процесс, приводящий к образованию спаек и непроходимости фаллопиевых труб.
    • Еще одной причиной бесплодия является нарушение работы иммунной системы. В некоторых случаях в организме женщины вырабатываются антиспермальные антитела, которые воспринимают мужской эякулят, как чужеродное тело и уничтожают сперматозоиды.
    • Очаги эндометриоза синтезируют простагландины и интерлейкины, нарушающие гемостаз брюшной полости. Это отрицательно сказывается на процессе созревания яйцеклеток.
    • Нарушается синтез лютеинизирующего гормона и эстрогенов, что приводит к дисфункции или полному отсутствию овуляции.
    • На слизистых оболочках матки развиваются аутоиммунные процессы, мешающие имплантации эмбриона.

    Гормональная терапия, хирургическое вмешательство при эндометриозе позволяют улучшить состояние репродуктивных органов лишь в 30% случаев, поэтому ЭКО считается наиболее эффективным способом зачать ребенка.

    эко при эндометриозе

    Подготовка к ЭКО

    При эндометриозе поражается мышечный слой матки, эндометриальная ткань прорастает сквозь волокна, нарушается кровоснабжение органа, может деформироваться матка, образоваться узлы, кисты. Поэтому на этапе подготовки к ЭКО выполняют следующие мероприятия:

    • Лапароскопия проводится по индивидуальным показаниям и на усмотрение врача. Операция показана при эндометриальных кистах, образовании очагов поражения на органах брюшной полости, непроходимости маточных труб.
    • Гормональная терапия аналогами гонадотропин-рилизинг гормона необходима для временного подавления выработки эстрогенов. Это помогает предотвратить рост и добиться регрессии очагов эндометриоза. Чаще всего используют депонированные препараты, которые действуют в течение 28 дней после разового введения.
    • Применяются длинные или сверхдлинные протоколы ЭКО при эндометриозе. Выполняют стимуляцию овуляции с помощью ежедневного введения Диферелина или разового с использованием депонированной формы препарата. А также требуются инъекции гонадотропинов в индивидуальных дозировках. Стимуляция проводится под контролем УЗИ и уровня гормонов в крови. Когда фолликулы достигают максимальных размеров (20 мм) вводят овуляторную дозу ХЧ, после чего выполняют забор яйцеклеток.
    • При проведении сверхдлинного протокола ЭКО гормональные инъекции делают в течение 3–6 месяцев, а только после этого проводят стимуляцию овуляции. Такой способ позволяет сильнее подавить работу яичников, заблокировать менструальную функцию, увеличить количество здоровых яйцеклеток, повысить возможность имплантации эмбриона, что особенно важно женщинам, страдающим эндометриозом.

    Тактика подготовки к ЭКО при эндометриозе зависит от фолликулярного резерва, возраста женщины, степени заболевания и продолжительности бесплодия. Показатель запаса фолликулов в яичниках определяется по результатам анализа АМГ (антимюллеров гормон) и числу антральных фолликулов.

    эко при эндометриозе

    Если фолликулярный запас в норме, то гормональная терапия позволяет в короткие сроки восстановить кровообращение в матке и нормализовать работу рецепторов эндометрия. В случае низкого овариального запаса и после нескольких неудачных попыток ЭКО рекомендуется использовать донорские яйцеклетки.

    Проведение подготовительной терапии позволяет добиться регрессии участков эндометриоза и повысить эффективность протоколов ЭКО.

    Особенности проведения ЭКО

    Если у женщины диагностирован наружный эндометриоз 1 или 2 степени, сначала проводится симптоматическая терапия, устраняются очаги воспаления хирургическим путем. Пациентка должна наблюдаться у врача в течение года, вести регулярную половую жизнь без использования контрацептивных средств. За этот период может произойти зачатие естественным путем (35%) или возникает рецидив эндометриоза.

    Подтвердить обострение недуга можно по вновь появившимся болям, образовавшимся кистам, росту онкомаркеров С 125. Доктор может провести повторную лапароскопию для облегчения болевого синдрома или сразу же направить женщину на ЭКО.

    В случае образования спаек, непроходимости фаллопиевых труб выполняется стимуляция яичников, внутриматочная инсеминация спермой. Такие методы дают положительный результат в 30–50%. Тактика выжидания применима только для молодых девушек, если женщине более 35 лет, то сразу после ГТ и лапароскопии ее направляют на лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий: ЭКО, ИКСИ.

    На 3–4 стадии эндометриоза протокол экстракорпорального оплодотворения назначается незамедлительно после полного обследования. Длительность подготовки к ЭКО может занимать до 3 месяцев, это необходимо для получения максимального количества здоровых яйцеклеток.

    При внутреннем или наружном генитальном эндометриозе 4 степени проведение лапароскопии связано с высоким риском развития осложнений, поэтому рекомендуется сразу выполнять экстракорпоральное оплодотворение, в случае, если нет сильных болей.

    эко при эндометриозе

    Плюсы длинных и супердлинных протоколов ЭКО

    К преимуществам проведения длинного протокола при эндометриозе относится:

    • синхронное развитие фолликулов;
    • небольшой процент незрелых яйцеклеток.

    Длинный протокол показан женщинам со средним объемом овариального запаса. Если резерв большой существует риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.

    Схема длинного протокола ЭКО начинается с 21–22 дня менструального цикла, ежедневно вводят Диферелин, Декапептил. После этого ждут наступления месячных и назначают стимулирующие препараты в течение 10–14 дней. УЗИ делают 3–4 раза.

    Супердлинный протокол ЭКО отличается тем, что женщинам вводятся депонированные формы препаратов Диферелина, Декапептила 1 раз в 28 дней. Максимально выполняется 6 инъекций. Как только будет достигнута заметная регрессия патологических очагов, назначается стимуляция яичников.

    Прогноз ЭКО

    Эффективность проведения ЭКО при эндометриозе зависит от стадии заболевания, правильности выбранной тактики подготовки. На 1 стадии генитальной формы недуга успешное оплодотворение происходит в 20% случаев, при более тяжелых формах, непроходимости маточных труб шансы на зачатие значительно снижаются и составляют не более 15%.

    Неудачное проведение ЭКО при эндометриозе может быть связано с низким качеством яйцеклеток, их неспособностью к оплодотворению, нарушением имплантации зародыша в стенку матки, образованием эндометроидной кисты яичника. Кисту необходимо предварительно удалить, но это значительно уменьшает фолликулярный запас и сказывается на эффективности ЭКО.

    Несмотря на то, что эндометриоз и ЭКО дают небольшие шансы на возможность забеременеть, но при этом значительно увеличивается вероятность зачатия при трубно-перитонеальном факторе бесплодия. Даже после наступившей беременности пациентка должна находиться под постоянным контролем врача, потому что не всегда удается благополучно выносить и родить здорового ребенка.

    эко при эндометриозе

    Отзывы об эффективности ЭКО у больных эндометриозом

    «У меня эндометриоз 2 стадии. Я долгое время лечилась у гинеколога, консультировалась во многих клиниках, делала лапароскопию, но забеременеть не удавалось. После неудачных попыток обратилась к репродуктологу, врач назначил полное обследование и гормональную терапию по длинному протоколу. ЭКО провели удачно с первого раза, сейчас я на восьмом месяце, скоро на свет появится мое долгожданное счастье».

    Светлана Моисеенко, г. Москва.

    «Гинеколог поставил неутешительный диагноз – эндометриоз 4 степени и направил сразу на ЭКО. На сегодняшний день мне сделали уже 5 неудачных подсадок, но я не отчаиваюсь и надеюсь, что у меня все получиться и настанет тот день, когда на тесте появится 2 полоски».

    Екатерина Корнелюк, г. Санкт-Петербург.

    «Мне удаляли эндометроидные кисты яичников, после чего овариальный резерв практически полностью исчерпался, поэтому репродуктолог предложил использовать донорскую яйцеклетку во время проведения ЭКО. Подсадка прошла успешно с 3 раза, сейчас моему малышу 2 годика».

    Татьяна Абрамова, г. Уфа.

    Оцените статью
    FirstМама
    Добавить комментарий